また、深い層には、細かな血管やリンパ管が張り巡らされています。もしも癌の細胞が血管に入り、血管の中を流れていくと、どうなるでしょう。胃から流れ出た血液は直接心臓へは帰りません。胃や小腸、大腸、膵臓、脾臓などのおなかの臓器の血流は集まって、門脈という一本の血管になります。癌がさらに深い層に入り込んでいくと、胃カメラでは取り切れず、癌が残ってしまいます。

リンパ節転移は、CTなどの検査でわかるのでしょうか。残念ながら、はっきりとはわかりません。例えば、癌の近くに3cmの大きさに腫れたリンパ節があれば、まず間違いなく転移していると診断できます。しかし、数mmのリンパ節でも癌はすでに転移していることもあります。逆に、癌が転移してなくてもそれくらいの大きさのリンパ節はざらにあるのです。例えば、顎の下のリンパ節を考えてください。ひどい虫歯ができると1cmくらいのリンパ節が腫れたりすることはありませんか。もちろん、癌が転移しているわけではありません。リンパ節は、癌がなくても炎症などで腫れることはよくあることなのです。ですので、CTなどの検査では、どのリンパ節に転移があり、どのリンパ節には転移が起こっていないのか、診断はできません。PETでも、数mmのリンパ節は転移であるかどうか診断できません。では、どうすればよいのでしょうか。胃癌の手術では、癌が転移しやすいリンパ節はあらかじめ胃を一緒に切除してしまいます。

胃の手術でもっとも多く行われるのは、幽門側胃切除術です。なにやら難しい名前ですが、最初に述べましたように、幽門とは胃の出口のことです。つまり、幽門側胃切除術とは、胃の出口側を切り取る手術ですよ、ということです。進行胃癌に対して幽門側胃切除術を行う場合、胃の出口側2/3以上を取ることが標準とされています。幽門に非常に近い場所にできた癌であっても、進行癌であれば、2/3以上を取ります。これはなぜか。胃は流れてくる動脈は、大きなものが4本あります。胃癌があった場合に、転移をしやすい場所のリンパ節を一緒にとってくる、そのためには、癌の場所ぎりぎりで取ってくるのではだめで、少なくもと2/3は取る必要があるのです。

さて、ルーワイ法の図をみてください。食事の通り道にならない、十二指腸からの流れを、わざわざつなぎ直すのはどうしてでしょう？十二指腸には、肝臓から胆汁が流れてきます。また膵臓から大切な消化液である膵液も流れてきます。これらを食事の流れに合流させるために、このようなつなぎ方をしているのです。

十二指腸と残胃が、十分とどく距離にあれば、もっともシンプルなつなぎ方であるビルロートI法でつなぎます。とどかない距離にあれば、ビルロートII法かルーワイ法でつなぎます。

さて、胃癌に対する胃切除術を行うとすると、開腹手術では図のような傷でおなかを開けます。みぞおちの骨から臍の下にまで達する大きな傷です。これでは、手術の後、とてもお腹が痛くてしょうがないですね。最近では、このために腹腔鏡で手術が行われることが多くなっています。腹腔鏡下胃切除術の傷は図のようなものです。要するに、一つの大きな傷の代わりにいくつかの穴を開けて行う手術です。穴からお腹の中に腹腔鏡を入れます。腹腔鏡は小指くらいの太さで、胃カメラとほぼ同じようなものですが、お腹の中を写した画像は外のモニター（テレビ）に映しだし、そちらを見ながら手術をします。ほかの穴から長い金属製の鉗子を使って手術をします。カメラで大写しにして手術をしますので非常に精密な手術ができますが、長い棒の先で行う手術ですので、かなりの慣れが必要です。

胃癌が進んでいく形には３通りあります。
1. 血行性転移
2. リンパ行性転移
3. 播種
それぞれについて説明します。
血行性転移
胃の壁の深い層に入ってくるとその中には細かい血管やリンパ管があります。